専門とする肝疾患診療
専門とする肝疾患診療について（特色とする治療法）
特にC型慢性肝炎については新しいペグインターフェロン、リバビリンを用いて肝硬変、肝がんへの進展を予防することが出来ます。慢性肝炎は自覚症状がないまま、20～30年で肝硬変、肝がんへ進展します。正しく疾患を理解して、一人一人にあった治療を行いましょう。
肝臓が悪いといわれた方はまずその原因を調べます。いわゆる肝機能検査で異常を示す疾患は胆石など胆道疾患や、甲状腺疾患、骨・筋肉疾患があり、これらを除外する必要があります。
ではこれらを除外した肝臓疾患にはどんなものがあるでしょうか。
肝臓疾患の主な原因は
1）ウイルス性
2）薬剤性
3）自己免疫性
4）アルコール性
5）代謝性（脂肪肝など）
の五つです。
つぎにこれらのうちどれが原因か調べた上での治療になります。
肝疾患の診断
肝疾患の診断は、自覚症状、輸血を受けたかどうか、薬剤歴、飲酒歴など既往歴を聞き、黄疸や浮腫、肝臓が腫れてないかの診察をした上で、検査をします。検査は血液検査と超音波検査があります。主な検査について説明しましょう。
GOT/GPT・・・肝細胞に含まれる酵素で、肝細胞が炎症によって破壊されると血液中に出できます、肝炎活動性の指標となります。
ALPアルカリフォスファターゼ・・・ALPアルカリフォスファターゼの上昇は胆汁の停滞、胆管の通過障害を示します。
ガンマーGTP・・・脂肪肝や習慣性飲酒によって上昇します。
血清アルブミン、コリンエステラーゼ、プロトロンビン時間・・・肝臓の蛋白合成能を示します。本来の肝機能です。肝硬変や栄養障害でこれらの値が低下します。
ビリルビン・・・ビリルビン代謝機能、高値を示すと皮膚が黄染（黄疸）します。
血小板数・・・肝臓が硬くなると（脾臓が大きくなって）血小板が下がってきます。
ウイルスマーカー・・・ウイルスマーカーによって、A型、B型、C型肝炎ウイルスに感染しているかをしらべます。HA抗体でA型肝炎、HBs抗原でB型肝炎、HCV抗体でC型肝炎がわかります。
腹部超音波検査・・・肝臓における形の変化をしらべます、肝硬変になると小さくなって、表面はでこぼこして、脾臓が腫れてきます、また腹水や腫瘍の有無がその場でわかります。
肝がんの主な原因
現在日本において肝硬変、肝がんの主な原因は、ウイルス性肝疾患です。特にC型慢性肝炎によるものが80％を占めています。慢性肝炎など肝疾患は自覚症状がないまま、肝硬変、肝がんへ進展するので、正しく疾患を理解して、一人一人にあった治療を行いましょう。
C型慢性肝炎といっても、いろいろな状態があります。
1）既感染：かつて感染して痕が残っているだけでほっておいてもよい人。抗体は陽性ですが、血液中のウイルスは陰性です。
2）無症候性キャリアー：ウイルスはいるが肝炎はおこしてない人。すぐに治療はしなくてもよいが、将来肝炎が活動性になる場合があり定期的な検査が必要です。
3）C型慢性肝炎：GOT/GPTが異常値を示す人。肝炎の活動性があり治療が必要。
4）C型肝硬変：血小板数が10万以下になっている場合。合成能の低下が見られる。
5）C型肝がん：腫瘍が発生した人。内科的又は外科的治療が必要。
ご自分が慢性肝炎～肝硬変～肝がんのうちどの位置にいるのかをしっかり見極めましょう。
C型肝炎の治療の目的は、肝硬変、肝がんへの進展を防ぐことにあります。
一番よい治療はインターフェロンによってウイルスを排除することです。インターフェロン療法ができない方は、生活習慣（禁酒）、内服薬、静脈注射で肝機能を守りましょう。
肝硬変でも悲観せず、進行を遅らせる治療や状態に応じて生活を楽しめるよう工夫することが出来ます。定期検査を受けて肝がんを早期発見しましょう。小さなものなら手術しなくてもアルコール注入法やラヂオ波凝固療法で治療することが出来ます。塞栓術や持続動注療法、手術や肝臓移植など状況に応じた治療法の選択について相談し、適切な施設へ紹介いたします。
C型慢性肝炎のインターフェロン療法について
原因不明でA型肝炎でもなく、B型肝炎でもない慢性肝炎の患者さんがたくさんおられましたが、1988年C型肝炎ウイルスが発見され、HCV抗体で検出可能となり輸血後肝炎の殆どがC型肝炎であったことがわかりました。献血の血液を調べることで90年以降、輸血後肝炎は殆ど発生しなくなりました。
1992年よりC型慢性肝炎に対するインターフェロン治療が始りましたが、ウイルスが排除されたのはごく少数の人たちでした。その後、ウイルスの遺伝子型、ウイルス量によって治療効果が左右されることがわかり、日本人では効きにくい1型高ウイルス量の方が70％と多く、初期のインターフェロン治療では著効率は5％ぐらいでした。
2000年に発売された抗ウイルス薬リバビリン内服とインターフェロン注射を併用すると効果が高いとされましたが、6ヶ月治療の著効率は1型高ウイルス量で20％でした。
2004年12月に新しくペグインターフェロンとリバビリン48週投与が可能となり、これによって1型高ウイルス例では著効率が50％に上昇しました。2型低ウイルス量の場合は従来の6ヶ月治療でも70％以上の著効が得られます。
Ｃ型慢性肝炎治療の最新情報 2015年1月
①シメプレビル 2013/12
②インターフェロンフリ― 2014/9
Ｃ型肝炎ウイルスを直接阻害する新たな薬剤があいついで発売されました Ｃ型慢性肝炎は、自覚症状のないまま感染後20~30年で肝硬変、肝癌発生の原因となる疾患です。ウイルスを排除する事が最も望ましい根本治療となります。
最近の治療法の様変わり
2004年 ペグインターフェロン・リバビリン併用48週 排除効果約40％
2011年 ペグインターフェロン・リバビリン・テラプレビル3者併用
治療期間 24週 ウイルス排除効果 90％ 皮膚副作用強く一般使用されず
①ペグインターフェロン・リバビリン・シメプレビル3者併用
2013年12月発売
［適 応］ Ｉ型高ウイルス量のＣ型慢性肝炎 初回治療、前回再然の方など
［治療期間］ 12週3者＋12週2者併用の24週
［効 果］ ウイルス排除効果 90％ （前治療が無効の方は約40％）
［治療法］ 週1回の注射（ペグインターフェロン）＋内服薬（リバビリン、シメプレビル）毎日
［副作用］ 前の3者併用より副作用が大幅に軽減し、外来で治療可能となりました。
予想される副作用ペグインターフェロン では微熱、倦怠、皮膚のかゆみ、血小板数低下、
白血球数低下、脱毛など、いずれも治療終了で消失・改善します。
リバビリン （内服1日二回）では貧血（ヘモグロビンの低下）、
シメプレビル （内服1日一回）では軽い黄疸をきたすことがあります
［治療中の経過観察方法］
月一回ウイルス量を測定し効果を確認しながら治療します
他に肝機能、腎機能、甲状腺機能、白血球数、貧血などを適宜採血で確認します。
②インターフェロンフリ―治療登場 ： ダグルインザ・スンベプラ併用療法
2014年平成26年9月発売
［適 応］ インターフェロン不適格例 ：血小板減少、高齢、うつ病
インターフェロン不耐応：IFNが続けられず中断したもの
インターフェロン無効例：IFNを投与してもウイルス陰性化しなかったもの
［治療期間］ 経口2剤を24週内服する
［作用機序］ ダクルインザ（ダクラタスビル）はHCV NS5A 複製複合体阻害剤、
スンペブラ（アスナプレビル）はHCV NS3/4Aプロテアーゼ阻害HCVの複製、増殖を阻止する
国内第3相試験での成績は
代償性肝硬変 22例、65歳以上89 例、HCVRNA高ウイルス （平均 6.6 Log U/ml）などを含む 222 例に対して行われ、FN不適応未治療・不耐応例では ウイルス排除率SVR 87.4％、前治療無効例ではSVR 80.5％、合計 SVR 84.7％でした。
有害事象としては、鼻咽頭炎（風邪症状）、GOT/GP上昇で(薬剤性肝障害)10例が中止、他に下痢、発熱などがみられました。効果予測法としてNS5A Y93変異があるとSVR 43%, ないとSVR 91％とされており、前もって調べる事が推奨されます。併用禁忌薬としてクラリスロマイシン、エリスロマイシン、エフェドリン、フェノバルビタール等が挙げられています。
まとめ
27年1月現在、インターフェロンを使える方はペグインターフェロン・リバビリン・シメプレビル三者併用、使えない方は インターフェロンフリ―治療： ダグルインザ・スンベプラ併用療法が勧められます
［公的補助］診断書など専門医で手続きをすると両者とも公費補助を受ける事が出来ます。
平成27年1月27日 肝臓学会肝臓専門医 陶山芳一