日経メディカル2012年7月号「行政ウォッチ」(転載）より
以前から不正請求の存在が指摘されてきた柔道整復療養費。保険財政の悪化を受け、厚生労働省がその適正化に向けて動き出した。だが、問題の根幹をなす「受領委任払い制度」の見直しは難航が予想される。
社会保障審議会の医療保険部会は今年5月、「柔道整復療養費検討専門委員会」の設置を決めた。目的は、2012年度の柔道整復療養費（施術の報酬額）の改定内容を議論するとともに、中長期的な視点で療養費のあり方を見直すというもの。柔道整復療養費は通常、診療報酬改定結果を踏まえて6月に決定されるが、今年は委員会での議論を反映して秋以降に決まる見込みだ。
柔道整復療養費については、これまで再三、日本医師会などが不正請求事例の存在などを問題視し、療養費の仕組みの見直しを求めていた。だが、厚労省は有効な対策を打ち出してこなかった。今回、委員会を設置して対応に動き出した背景には、保険財政の逼迫にあえぐ保険者からの強い要請があった。ある健保組合の担当者は、「これまでは保険者側が大目に見ていた部分もあるが、療養費が伸び続けて看過できなくなってきた」と打ち明ける。
厚労省の調べによると、柔道整復療養費は毎年増え続けており、04年度の3370億円から10年度には4075億円と、20％以上も増加した。伸び率は国民医療費を上回っており、その要因には柔道整復師の増加や不正請求の存在が挙げられる。
柔道整復師の国家試験合格者数は02年には約1100人だったが、養成学校が増えたのに伴って急増し、現在は年5000人前後。施術所も増え、患者獲得に積極的にならざるを得ない背景があるようだ。とはいえ、既に増えた柔道整復師数の抑制は短期間では困難なため、同省は療養費の不正請求への対策を喫緊の課題としたわけだ。
会計検査院も「不適切」の判断
不正請求の手口としては、施術部位や施術回数の水増し、保険適用外疾患の保険請求などがある。柔道整復療養費は治療部位の数に応じて上がり、例えば打撲・捻挫の「後療料」は1部位500円、2部位1000円、3部位以上1350円となっている。厚労省の調べでは、3部位以上での請求割合は全国平均で43.9％、最も高い大阪府では68.8％に上る（10年と11年の平均値）。ちなみに、日本臨床整形外科学会の09年の調査では、外傷患者の受傷部位は平均1.22部位であり、請求の不自然さを指摘する声は多い。
また、柔道整復に保険が適用されるのは骨折、脱臼、打撲、捻挫などに限られるが、適用外である頭痛や慢性の腰痛などでも保険請求しているケースがあるという。さらに、施術回数の水増し行為も多数発覚している。このような実態は会計検査院の調査でも明らかになっており、1993年と2010年に厚労省に対して「請求内容に疑義があり、改善の必要がある」と指摘していた。
不正請求の温床として槍玉に挙がるのが、「受領委任払い制度」の存在だ。これは、施術代金の保険給付分を、柔道整復師が審査支払機関を通さず保険者に直接請求する仕組み。この制度では診療報酬と異なり、請求内容に対するチェック機能が働かない。医療機関のレセプトに当たる「柔道整復療養費申請書」は保険者が直接受け取るが、「保険者では不正の発見や調査が難しく、人手にも限界があり、不正が見逃されてしまうのが実態だ」（前出の健保組合の担当者）という。
冒頭の委員会ではまず、今年度の療養費改定内容として、多部位施術の療養費を引き下げるとともに、頻回や長期の施術が必要な理由を提示させる方向で議論を進める見込み。注目が集まるのは、その後に“本丸”の受領委任払い制度見直しにまで踏み込めるかどうか。柔道整復師関係団体の強い反発も予想され、議論は紛糾しそうだ。
上記記事は当然でしょう。
我々医師の患者様への啓蒙も必要です。
以前から不正請求の存在が指摘されてきた柔道整復療養費。保険財政の悪化を受け、厚生労働省がその適正化に向けて動き出した。だが、問題の根幹をなす「受領委任払い制度」の見直しは難航が予想される。
社会保障審議会の医療保険部会は今年5月、「柔道整復療養費検討専門委員会」の設置を決めた。目的は、2012年度の柔道整復療養費（施術の報酬額）の改定内容を議論するとともに、中長期的な視点で療養費のあり方を見直すというもの。柔道整復療養費は通常、診療報酬改定結果を踏まえて6月に決定されるが、今年は委員会での議論を反映して秋以降に決まる見込みだ。
柔道整復療養費については、これまで再三、日本医師会などが不正請求事例の存在などを問題視し、療養費の仕組みの見直しを求めていた。だが、厚労省は有効な対策を打ち出してこなかった。今回、委員会を設置して対応に動き出した背景には、保険財政の逼迫にあえぐ保険者からの強い要請があった。ある健保組合の担当者は、「これまでは保険者側が大目に見ていた部分もあるが、療養費が伸び続けて看過できなくなってきた」と打ち明ける。
厚労省の調べによると、柔道整復療養費は毎年増え続けており、04年度の3370億円から10年度には4075億円と、20％以上も増加した。伸び率は国民医療費を上回っており、その要因には柔道整復師の増加や不正請求の存在が挙げられる。
柔道整復師の国家試験合格者数は02年には約1100人だったが、養成学校が増えたのに伴って急増し、現在は年5000人前後。施術所も増え、患者獲得に積極的にならざるを得ない背景があるようだ。とはいえ、既に増えた柔道整復師数の抑制は短期間では困難なため、同省は療養費の不正請求への対策を喫緊の課題としたわけだ。
会計検査院も「不適切」の判断
不正請求の手口としては、施術部位や施術回数の水増し、保険適用外疾患の保険請求などがある。柔道整復療養費は治療部位の数に応じて上がり、例えば打撲・捻挫の「後療料」は1部位500円、2部位1000円、3部位以上1350円となっている。厚労省の調べでは、3部位以上での請求割合は全国平均で43.9％、最も高い大阪府では68.8％に上る（10年と11年の平均値）。ちなみに、日本臨床整形外科学会の09年の調査では、外傷患者の受傷部位は平均1.22部位であり、請求の不自然さを指摘する声は多い。
また、柔道整復に保険が適用されるのは骨折、脱臼、打撲、捻挫などに限られるが、適用外である頭痛や慢性の腰痛などでも保険請求しているケースがあるという。さらに、施術回数の水増し行為も多数発覚している。このような実態は会計検査院の調査でも明らかになっており、1993年と2010年に厚労省に対して「請求内容に疑義があり、改善の必要がある」と指摘していた。
不正請求の温床として槍玉に挙がるのが、「受領委任払い制度」の存在だ。これは、施術代金の保険給付分を、柔道整復師が審査支払機関を通さず保険者に直接請求する仕組み。この制度では診療報酬と異なり、請求内容に対するチェック機能が働かない。医療機関のレセプトに当たる「柔道整復療養費申請書」は保険者が直接受け取るが、「保険者では不正の発見や調査が難しく、人手にも限界があり、不正が見逃されてしまうのが実態だ」（前出の健保組合の担当者）という。
冒頭の委員会ではまず、今年度の療養費改定内容として、多部位施術の療養費を引き下げるとともに、頻回や長期の施術が必要な理由を提示させる方向で議論を進める見込み。注目が集まるのは、その後に“本丸”の受領委任払い制度見直しにまで踏み込めるかどうか。柔道整復師関係団体の強い反発も予想され、議論は紛糾しそうだ。
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我々医師の患者様への啓蒙も必要です。
当院の緑のカーテン「Go-Ya」が育ってきました。
1週間前はこんな感じでしたが
1週間でここまで育ちました。
となりの「ひまわり」もすくすくと成長しています。
日々の成長をみるのは楽しいものです。
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